;

産官学連携研究の相談・申し込み

必須印の項目については、必ず入力してください。

申込者
貴社名必須	例：新潟薬科株式会社
部署・役職必須	例：研究支援課
担当者ご氏名必須	姓名例：（姓）新薬　（名）大助
フリガナ必須	セイメイ例：（姓）シンヤク　（名）ダイスケ
所在地必須	郵便番号	例：956-8603
	都道府県
	市区町村
	町名番地
	ビル・マンション等
TEL必須	例：0250-25-5402
FAX	例：0250-25-5021
E-mail必須	例：info@nupals.ac.jp
URL	例：http://www.nupals.ac.jp/

相談事項
相談したい分野必須（複数選択可）	【分類1】医薬食品（安全性・機能性食品・サプリメントを含むバイオ（環境バイオ・食品リサイクルを含む）農林水産香粧品コンピューター・ソフトウェアその他
	【分類2】医療健康・栄養生活・環境分析・計測その他
	【分類3】動物植物微生物有機化合物無機化合物その他
相談の目的必須（複数選択可）	製品を改良したい製品、製造における技術上のトラブルを解消したい新技術・新製品を開発したい新しい技術を身につけたい新技術に関する情報・資料がほしい製品の機能や性質を調べたいその他
具体的な相談内容必須（できるだけ、具体的に記入して下さい。）
面談を希望する研究者がいる場合にのみ、ご記入下さい。	研究者氏名

お問合せ先

〒956-8603　新潟市秋葉区東島265番地1
新潟薬科大学　産官学連携推進センター
TEL：0250-25-5402　　FAX：0250-28-5340
E-mail : liaison@nupals.ac.jp

【個人情報のお取り扱いについて】
新潟薬科大学が本お申し込みにあたりお受けした個人情報は、本学が定める「プライバシーポリシー」に従い適正に管理します。