新潟薬科大学 卒業生住所等変更届

新潟薬科大学は、卒業生の皆様に情報をお届けしています。
卒業後の氏名・住所などの変更は下記フォームをご利用ください。
※印の箇所は必ずご入力ください。

学部※ 　
氏名※ 姓 名
例：（姓）新薬　（名）大助
旧姓 姓 名
卒業研究室※
勤務先※
支店・営業所・勤務店舗等
住所※
（大学からの郵送物等が確実に
届く住所を記載してください）
住所 郵便番号
※半角英数字で入力してください。
都道府県
市町村区・番地
例：新潟市秋葉区東島265-1
建物名 （アパートなど）
例：アキハコーポ201
ご実家住所
（変更がある場合のみご記入ください）
住所 郵便番号
※半角英数字で入力してください。
都道府県
市町村区・番地
例：新潟市秋葉区東島265-1
建物名 （アパートなど）
例：アキハコーポ201
連絡先
例：0250-25-5000
※半角英数字で入力してください。

お問合せ先

〒956-8603　新潟市秋葉区東島265番地1
新潟薬科大学　事務部学生支援課
TEL：0250-25-5000(代）（土日祝を除く、平日8：35〜17：00）
FAX：0250-25-5021

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 ご応募に際し、ご提供頂いた個人情報は、個人情報保護方針に基づき適正かつ厳正に管理いたします。
また個人情報は、本学の情報提供や、お知らせを発送するため以外には利用いたしません。
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