出張講義のお申し込み

新潟薬科大学出張講義のお申し込みは下記フォームよりお願いいたします。
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学校名※	例：新潟薬科大学
ご担当者のお名前※	姓 名 例：（姓）新薬　（名）大助
メールアドレス※	例：info@nupals.ac.jp ※半角英数字で入力してください。
電話番号※	例：0250-25-5400 ※半角英数字で入力してください。

希望日※	年　 月　 日
集合・講義時間※	集合時間	時　 分
	集合場所
	講義時間	時　 分〜 時　 分
	講義場所	教室　 体育館　 その他
受講対象※	対象の学年など 年生　　約 人
機材設備	プロジェクター　 有　 無
	スクリーン　 有　 無
希望教員名・分野	第一希望	教員名 分野
	第二希望	教員名 分野
講義の目的	※他にご質問・ご要望等がございましたらご記入下さい。

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