キャンパス見学のお申し込み

新潟薬科大学キャンパス見学のお申し込みは下記フォームよりお願いいたします。
必要事項を入力して、送信してください。
※印の項目については、必ず入力してください。

お名前※	姓 名 例：（姓）新薬　（名）大助 団体でお申し込みいただく場合は、ご担当者様のお名前をご記入下さい。
学校名（団体名）	例：新潟薬科大学
メールアドレス	例：info_nupals@nupals.ac.jp ※半角英数字で入力してください。
電話番号※	例：0250-25-5000 ※半角英数字で入力してください。

見学希望日時	第一希望	年　 月　 日 例：平成23年4月1日
		時 分〜 時 分 例：14時30分〜15時30分
	第二希望	年　 月　 日
		時 分〜 時 分
人数・学年※	約 人　　学年 年生
本学までの交通手段	自家用車　 バス　 電車　 その他
ご質問・ご要望	※他にご質問・ご要望等がございましたらご記入下さい。

【個人情報のお取り扱いについて】
新潟薬科大学が本お申し込みにあたりお受けした個人情報は、本学が定める「プライバシーポリシー」に従い適正に管理します。