講座参加申込フォーム

講座参加申込には、下記フォームに入力してください。
7月30日(金)までにお申し込みください。定員になり次第、受付終了とさせて頂きますので、予めご了承ください。申し込みが完了した場合でも、定員を超えた場合はお断りの連絡をさせていただきます。  
印の項目については、必ず入力してください。
誤った内容で送信した場合、2度送信することはご遠慮ください。以下お問い合わせ先にご連絡ください。

講座名
ひらめき☆ときめきサイエンス〜ようこそ大学の研究室へ〜KAKENHI
血液の中から病気を見つけよう!
参加日 定員に達したため、お申し込みは終了いたしました。

参加生徒の方


保護者の同意 参加には保護者の同意が必要です。保護者の方の同意は得ていますか?
お名前 例:新薬大助
フリガナ 例:シンヤクダイスケ
性別  
学校名
例:新潟市立あきば小学校
学年
※その他の方は、以下備考欄に、具体的に記入してください。
郵便番号 例:956-8603
※半角英数字で入力してください。
都道府県
市町村区・番地
例:新潟市秋葉区東島265-1
建物名 (アパートなど)
例:アキハコーポ201
連絡先
電話番号
例:0250-25-5000
※半角英数字で入力してください。
申し込み内容の確認などで使用することがあります。
メールアドレス 例:info@nupals.ac.jp
送迎バスのご利用
引率者の有無 ↓有の場合は「保護者」項目についても必ずご入力ください。
食物アレルギーの有無
食物アレルギーがある場合のランチの対応はいたしかねますのでお弁当をご持参ください。
本講座をどのように
知りましたか?
(複数回答可)




日本学術振興会ひらめき☆ときめきサイエンスのHPで

 

保護者の方

これ以下は引率の保護者・教員の方がいる生徒さんのみご回答ください

お名前 例:新薬大助
フリガナ 例:シンヤクダイスケ
性別  
送迎バスのご利用

(参加者と同じご住所の場合、下記の入力は不要です。)
郵便番号 例:956-8603
※半角英数字で入力してください。
都道府県
市町村区・ 番地
例:新潟市秋葉区東島265-1
建物名 (アパートなど)
例:アキハコーポ201
当日の連絡先
電話番号
例:090-0000-0000
※半角英数字で入力してください。
備考 保護者以外の引率者(兄弟・姉妹等の親族)が来場する場合には、こちらの欄に全員の氏名をご記入ください。

入力いただいた個人情報は、参加者の傷害保険の加入、講座参加に関する連絡及び独立行政法人日本学術振興会への報告のために使用します。

お問合せ先

〒956-8603 新潟市秋葉区東島265番地1
新潟薬科大学 入試課
TEL:0120-2189-50(土日祝を除く、平日9:00〜17:00) FAX:0250-28-5350
E-mail : koho@nupals.ac.jp

【個人情報のお取り扱いについて】
新潟薬科大学が本お申し込みにあたりお受けした個人情報は、本学が定める「プライバシーポリシー」に従い適正に管理します。